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Sanità

Sanità Integrativa: nel 2018 pagate poco meno di 1 milione di cure dentarie per oltre 115 milioni di Euro attraverso Previmedical

Le prestazioni odontoiatriche rappresentano una delle principali voci di spesa sanitaria di tasca propria delle famiglie italiane (l’89,9% delle cure dentarie è pagato di tasca propria dai cittadini italiani), con un costo complessivo di oltre 8 miliardi l’anno (fonte: Istat). Il Servizio Sanitario Nazionale, infatti, non ricomprende tali trattamenti all’interno dei c.d. “Livelli Essenziali di Assistenza” che vengono garantiti ai cittadini dal Sistema Pubblico. I costi piuttosto elevati di queste cure (oltre 550 Euro in media per prestazione, fonte: Istat), e l’elevata ricorrenza (c.d. “frequenza”) delle patologie odontoiatriche (ne sono affetti 4 cittadini su 10) ne fanno da sempre uno dei fattori di maggior criticità per i bilanci delle famiglie italiane. Nel contempo la minore diretta riconducibilità di tali malattie a rischi connessi con la sopravvivenza fa sì che tali prestazioni siano spesso differite o rinunciate dai pazienti per motivi economici.

Per queste ragioni gli ultimi interventi normativi in materia di Sanità Integrativa (Decreto Turco, prima; Decreto Sacconi, poi) hanno previsto tra le prestazioni che necessariamente devono essere garantite dalle Polizze e dai Fondi Sanitari Integrativi proprio le prestazioni odontoiatriche.

Naturalmente considerate le specificità di tali cure anche per i Fondi Sanitari e le Compagnie Assicurative non è agevole garantire la sostenibilità economica di percorsi di cura odontoiatrici. A questo si aggiunga che i Dentisti, non essendo parte del Servizio Sanitario Nazionale, non operano secondo modalità standardizzate e sono abituati solitamente a definire i propri prezzi al pubblico secondo criteri che risentono di un’ampia soggettività.

In questo contesto sono venuti a svilupparsi una serie di Società specializzate che hanno l’obiettivo di aggregare all’interno di una rete di professionisti gli Studi Odontoiatrici interessati ad erogare prestazioni a Fondi Sanitari e Compagnie Assicurative secondo procedure automatizzate e applicando un tariffario di prezzi di riferimento omogeneo per tutto il territorio nazionale.

 

Previmedical S.p.A.

Il principale operatore che si è affermato in questo settore è Previmedical (“PMED”), una Società di servizi indipendente dal settore assicurativo, che ha sviluppato il più ampio Network di Dentisti convenzionati operativo in campo nazionale.

Attualmente Previmedical fornisce i propri servizi a 75 Fondi Sanitari Integrativi (assicurati ed auto-assicurati), 12 Compagnie di Assicurazione e oltre 80 Brokers per un totale di poco meno di 8 milioni di assistiti.

Alla significativa crescita dei volumi gestiti per conto di Fondi Sanitari e Compagnie Assicurative da parte di Previmedical è corrisposto contestualmente un progressivo ampliamento del numero degli Studi Odontoiatrici convenzionati con la Società con un incremento sempre più rilevante dell’accessibilità per gli assicurati a tali trattamenti.

 

Affiliazioni Studi Odontoiatrici* al Network odontoiatrico PMED

Annualità

2017

2018

2019

Convenzioni in essere

4.826

6.004

6.435

Nuove Affiliazioni

1.285

460

18

Recessi

107

29

2

Convenzioni Totali

6.004

6.435

6451

* Il numero medio di Dentisti per studio è approx. 2,1

 

Attraverso la funzione svolta dal Network di Previmedical, la Sanità Integrativa ha assicurato ad oltre oltre 2 milioni di cittadini (di cui il 25% con Reddito Annuo Lordo inferiore a 35.000 Euro ed il 55% con Reddito Annuo Lordo inferiore a 60.000 Euro) cure odontoiatriche che nella maggior parte dei casi non erano compatibili (in tutto o in parte) con la loro situazione reddituale. E il numero è ancora destinato a crescere.

 

 

Assistiti con diritto di utilizzo del Network odontoiatrico PMED

Annualità

2017

2018

2019

Numero Teste

639.702

2.123.762

3.347.911

 

Il convenzionamento: brevi cenni

L’accordo di convenzionamento (“Convenzione”) è un contratto di libera collaborazione tra la Società promotrice del Network (e.g. PMED) ed i professionisti sanitari (Centri Medici, Studi Odontoiatrici e/o Professionisti). Il meccanismo di affiliazione presuppone il possesso da parte dello Studio Odontoiatrico di una serie di requisiti e standard medico-sanitari che vengono valutati dal Team Affiliation di PMED e che, successivamente, sono oggetto di controllo anche on-site da parte dei Team Ispettivi PMED. L’adesione e la permanenza nel circuito è gratuita per lo Studio Odontoiatrico e consente di poter erogare in favore di tutti gli assicurati gestiti da Previmedical le prestazioni odontoiatriche effettuate presso la propria struttura sulla base di tariffe fisse prenegoziate. Inoltre, gli Studi Odontoiatrici affiliati beneficiano dell’attività di promozione e comunicazione nei confronti dei clienti (Fondi e Aziende) di PMED che hanno affidato in gestione i propri Piani Sanitari e degli assicurati aventi diritto alle prestazioni. Il recesso dall’accordo di convenzionamento è libero e sempre consentito.

 

Scenari evolutivi per l’odontoiatria: opportunità e criticità

Naturalmente una crescita così rapida di un nuovo settore di operatività per l’odontoiatria non poteva non creare alcuni impatti sulla quotidianità della gestione degli Studi Odontoiatrici, tradizionalmente abituati a gestire tutti i rapporti direttamente ed esclusivamente con i pazienti. Inoltre, bisogna considerare che ogni Polizza e Fondo Sanitario presentano livelli di copertura e regole gestionali diverse. Pertanto di fronte ad una crescita rapida e massiva dei volumi gestiti la complessità e l’onerosità delle attività amministrative sono cresciute repentinamente.

A questo si aggiungano le posizioni marcatamente corporative di alcune Associazioni di categoria degli Odontoiatri che osteggiano da sempre la diffusione della Sanità Integrativa ed, in particolare, delle Società di gestione di Network Odontoiatrici (come PMED) che sarebbero – a loro avviso – responsabili di una limitazione della libertà imprenditoriale dei Dentisti (in termini di fissazione dei prezzi e scelta dei materiali) e del dialogo diretto con il paziente.

Tali rivendicazioni, che naturalmente acquistano maggior risonanza nelle fasi di maggior criticità gestionale, non trovano tuttavia particolare seguito tra gli stessi Dentisti aderenti a tali Associazioni che in larghissima maggioranza aderiscono a Network dedicati ai servizi per la Sanità Integrativa.

Peraltro, alla luce dei volumi di fatturato garantiti dall’attività di PMED appare, al di là di qualsiasi difficoltà gestionale, palese l’importanza dell’opportunità anche per gli Studi Odontoiatrici convenzionati di un rapporto con le Compagnie Assicurative ed i Fondi Sanitari gestito attraverso un’interfaccia unica, come PMED, in grado di razionalizzare e collezionare tutti i flussi informativi di raccordo tra domanda ed offerta.

 

I volumi gestiti ed il giro di affari per gli Studi Odontoiatrici convenzionati

In termini di volume di affari nell’ultimo triennio PMED ha acquistato dagli Studi Odontoiatrici affiliati al proprio Network 760.161 prestazioni odontoiatriche assicurando ai Dentisti un fatturato complessivo di 115.068.550,72 milioni di Euro.

 

Previmedical - Cure Odontoiatriche gestite

PMED Cure Odontoiatriche assicurate

Annualità

2017

2018

2019

Totale

Numero prestazioni

87.256

442.866

230.039

760.161

Ammontare fatturato

€ 21.676.223,53

€ 59.426.603,05

€ 33.965.724,14

€ 115.068.550,72

Valore medio

€ 248,42

€ 134,19

€ 147,65

€ 151,37

 

In particolare, nell’esercizio 2018 (peraltro, non ancora concluso, atteso il termine biennale previsto per la presentazione delle domande di risarcimento) PMED ha garantito agli Studi Odontoiatrici convenzionati circa 60 milioni di Euro di prestazioni odontoiatriche, quasi triplicando il volume di fatturato assicurato ai Dentisti affiliati nell’annualità precedente; e il trend, peraltro, è in ulteriore crescita: nei primi due mesi dell’anno, infatti, i Dentisti affiliati hanno già emesso fatture per oltre 30 milioni di Euro, per un importo corrispondente a più della metà del fatturato acquisito nell’esercizio 2018.

Con specifico riferimento ai livelli di elaborazione e saldo delle prestazioni odontoiatriche gestite a metà febbraio la situazione complessiva risulta essere la seguente:

 

PMED Cure Odontoiatriche in stato PAGATO

stato Pagato*

2017

2018

2019

Numero

87.032

404.839

8.324

Ammontare

€ 21.595.609,70

€ 49.505.128,62

€ 1.698.323,15

Valore medio

€ 248,13

€ 122,28

€ 204,03

* stato PAGATO: Pratiche presentate a rimborso dai Dentisti, Accettate da PMED come liquidabili e Pagate da PMED ai Dentisti.

 

PMED Cure Odontoiatriche in stato IN PAGAMENTO

stato In Pagamento*

2017

2018

2019

Numero

5

17.306

174.254

Ammontare

€ 1.771,55

€ 3.439.346,24

€ 12.603.448,6

Valore medio

€ 354,31

€ 198,74

€ 72,33

* stato In Pagamento: Pratiche presentate a rimborso dai Dentisti, Accettate da PMED come liquidabili e Autorizzate per il pagamento da PMED nei termini di Convenzione.

 

A fronte di tale valore le pratiche sospese per incompletezza documentale (mancanza fattura e/o documentazione medica e/o nullaosta dell’assicurato) / errori nella procedura di richiesta dei rimborsi (mancato rispetto dei termini previsti e/o errata compilazione dei moduli di richiesta rimborso) e/o effettuazione di prestazioni non previste dai Piani Sanitari assicurati e/o non preventivamente autorizzate da PMED, valgono complessivamente 3.284.986,01 milioni di Euro. Nella prospettiva del singolo studio l’entità del sospeso medio per studio risulta pari a 358,62 Euro.

 

PMED Cure Odontoiatriche in stato SOSPESO

(Non Pagabili per errori Studi Odontoiatrici)

stato Sospeso*

2017

2018

2019

Numero

208

8.424

528

Ammontare

€ 77.167,98

€ 2.845.156,15

€ 362.661,88

Valore medio

€ 371,00

€ 337,74

€ 686,86

* stato Sospeso: Pratiche presentate a rimborso dai Dentisti, Bloccate da PMED in quanto NON liquidabili per carenze amministrative/mediche/gestionali. Tali pratiche saranno oggetto di rivalutazione non appena gli Studi Odontoiatrici interessati provvederanno ad integrare la documentazione mancante/fornire i chiarimenti richiesti.

 

PMED Cure Odontoiatriche in stato IN ARRIVO

(Effettuate Ma Non Ancora Richieste dagli Studi Odontoiatrici)

stato In Arrivo*

2017

2018

2019

Numero

11

12.297

46.933

Ammontare

€ 1.674,3

€ 3.636.972,04

€ 19.301.290,51

Valore medio

€ 152,21

€ 295,76

€ 411,25

* stato In Arrivo: Pratiche registrate a rimborso dai Dentisti sulla Piattaforma WEB di PMED ma non ancora Richieste a rimborso, conseguentemente NON ANCORA processabili (né pagabili) da PMED.

 

Le tempistiche di pagamento

La realtà dei fatti quindi è che le criticità richiamate non hanno nulla a che fare con presunte inadempienze da parte di PMED ma sono, nella grandissima maggioranza dei casi, riconducibili a pratiche prive di giustificativi adeguati o relative a prestazioni eseguite sugli assicurati in assenza della preventiva autorizzazione che, invece, in base alle regole fissate nella Convenzione, è il prerequisito indispensabile per ottenere il rimborso da parte di PMED; per tali motivi, e non altri, la scrivente si è trovata costretta a sospendere i relativi pagamenti di tali pratiche in attesa di ricevere la documentazione mancante.

 

Tempistiche medie di pagamento Studi Odontoiatrici PMED

Annualità

2017

2018

2019

Media

Numero medio in gg.

85,88

97,34

50,72

94,57

 

La qualità delle cure

Al fine di monitorare i livelli qualitativi garantiti ai propri assistiti e promuovere adeguati livelli assistenziali da parte degli Studi Odontoiatrici convenzionati PMED svolge da sempre un’attività di monitoraggio continuativo degli Studi Odontoiatrici convenzionati attraverso dei Team Ispettivi presenti su tutto il territorio nazionale.

 

Studi Odontoiatrici sospesi dalla Convenzione a seguito dell’attività ispettiva di PMED

Annualità

2017

2018

2019

Numero Teste

13

50

75

 

Le attività svolte in questi anni presso le strutture convenzionate hanno confermato l’assoluta sostenibilità dei livelli qualitativi richiesti (medio – alti secondo gli standard internazionali più accreditati) ed i livelli di prezzo applicati in base al tariffario PMED.

 

Fee di servizio

Cogliamo altresì l’occasione per segnalare anche l’erroneità dei riferimenti contenuti nelle comunicazioni di alcune Associazioni di categoria degli Odontoiatri, riprese anche dalla stampa nazionale, secondo le quali gli odontoiatri sarebbero “obbligati a retrocedere una quota dei loro compensi (…)” a PMED “probabilmente configurabili come “oneri di natura provvigionale”.

In proposito bisogna infatti precisare che PMED non obbliga in alcun modo gli odontoiatri a seguire lo schema operativo ed economico proprio dell’accordo di convenzionamento. L’odontoiatra, come già indicato, è libero di presentare la propria candidatura per l’adesione al Network PMED e, ove risulti in possesso dei requisiti minimi richiesti, può sottoscrivere l’accordo stesso previa accettazioni delle regole previste.

La fee di servizio richiesta da PMED ai dentisti che beneficiano di un utilizzo dei servizi di convenzionamento erogati dalla Società in misura superiore alla media (ovvero, in ragione della numerosità delle autorizzazioni ricevute da PMED e delle fatture trasmesse e gestite da PMED), devono essere qualificati più correttamente come servizi amministrativi (non a caso sono gravati da IVA) per le attività ricevute dallo Studio per la gestione degli assistiti.

Da ultimo, cogliamo l’occasione per precisare l’impropria qualificazione di tali fee sempre in tale contesto, quali oneri di natura provvigionale dal momento che, è bene ricordarlo, Previmedical non svolge alcuna attività di “intermediazione” assicurativa e/o finanziaria nei confronti degli assistiti dei Fondi Sanitari e delle Compagnie Assicurative clienti né nei confronti delle strutture sanitarie stesse.

 

Prospettive future

Il rapporto con gli Studi Odontoiatrici, così come quello con tutte le altre strutture sanitarie, rappresenta da sempre uno degli asset di maggior valore strategico per PMED la cui leadership nel settore si basa proprio sulla partnership con gli erogatori e sulla qualità delle cure.

Non esiste alcun progetto da parte di PMED teso ad ottenere vantaggi a discapito delle strutture sanitarie convenzionate né volto intenzionalmente ad arrecare loro pregiudizio.

Parimenti non sussiste alcuna difficoltà finanziaria e/o di pagamento delle prestazioni acquistate da PMED che, come noto, sono saldate attraverso degli accantonamenti dedicati messi a disposizione – in base alle previsioni di ciascun contratto di servizio – dai Fondi Sanitari e dalle Compagnie Assicurative clienti.

Siamo coscienti della necessità di migliorare ulteriormente i processi operativi attualmente in uso per agevolare ulteriormente la gestione dei Piani Sanitari affidati a PMED nei confronti degli Studi Odontoiatrici e delle strutture sanitarie convenzionate. A tale fine dall’inizio di febbraio sono state avviate delle attività specifiche funzionali ad agevolare a vantaggio degli Studi la risoluzione delle anomalie riscontrate nelle pratiche sospese e nel contempo ad accelerare l’acquisizione delle pratiche IN ARRIVO così da contenere le tempistiche di definizione e saldo delle pratiche. Nel contempo tutte le strutture convenzionate sono state richiamate a garantire la massima collaborazione e diligenza al fine di evitare la possibile ricaduta di eventuali disagi di natura amministrativa nei confronti degli assistiti che hanno legittimamente diritto di ricevere cure adeguate ai migliori standard del settore.

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